Глаз человека — естественная оптическая система, через которую мы получаем 95% информации об окружающем нас мире. Это поистине уникальное творение природы, изучить тайны которого до конца пока не удалось. Но современные ученые и медики все же приблизились к разгадке некоторых секретов, связанных со зрением, и в первую очередь достичь значительных успехов в деле его восстановления, лечении многих глазных болезней. О мировом опыте и успехах белорусских врачей рассказывает заведующая кафедрой офтальмологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, главный внештатный офтальмолог Министерства здравоохранения Респуб¬лики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор Татьяна ИМШЕНЕЦКАЯ.

— Татьяна Александровна, вначале поговорим о том, как устроен глаз и каковы его функции.

— Глаз человека является периферической частью зрительного анализатора, состоящего из двух глазных яблок с их оптической системой, которая позволяет фокусировать на сетчатке изображения всех объектов внешней среды. Кроме того, это сложное устройство состоит из системы передачи воспринятых изображений по каналам нейронной связи в корковый отдел анализатора, вспомогательных частей (веки, конъюнктива, слезный аппарат, глазодвигательные мышцы) и системы жизнеобеспечения (крово¬снабжение, иннервация, выработка внутриглазной жидкости, регуляция гидро- и гемодинамики). Глаз имеет не совсем правильную шаровидную форму. Его макроскопическое строение представляется на первый взгляд обманчиво простым. Наружная оболочка глазного яблока состоит из роговицы и склеры. Роговица — передняя прозрачная часть, через которую проходят и преломляются световые лучи с силой 40—43 диоптрии. Радужка — передний отдел сосудистой оболочки, расположенный, в отличие от двух других, не пристеночно, а во фронтальной плоскости, имеет форму диска с отверстием — зрачком в центре. Пространство между роговицей и радужкой заполнено водянистой влагой. За радужной оболочкой находится вторая важная часть оптической системы глаза — хрусталик, который удерживается в своем положении многочисленными стекловидными волокнами — цинновой связкой. В естественных условиях происходит постоянное изменение преломляющей силы оптики глаза за счет процесса аккомодации. Последняя обеспечивает возможность четкого различения предметов, расположенных на разных расстояниях, что становится возможным благодаря эластичности хрусталика и взаимодействия таких анатомических структур, как цилиарное тело, циннова связка и хрусталик.

Сетчатка является самой внутренней, прилежащей к стекловидному телу оболочкой глаза, принадлежит к многоуровневой, полифункциональной многоклеточной системе со сложными внутри- и внеклеточными связями, тесно интегрированными со структурами мозга с одной стороны, а с другой — невероятно приспособленными за полтора миллиона лет эволюции к восприятию квантоволновой энергии света. Ни одна ткань человеческого организма не имеет такого мощного кровоснабжения, как наружные отделы сетчатки, обеспечивающие человека 80% внешней информации — 12 мл на 1 г сухого вещества, что в 20 раз больше, чем общемозговой кровоток, и в 3 раза выше, чем в коре головного мозга. Наиболее функционально нагруженной и важной для зрительного восприятия является желтое пятно диаметром около 5,5 мм. Функция сетчатки — преобразование светового раздражения в нервное возбуждение и первичная обработка сигнала. По зрительному нерву информация о внешнем мире передается в подкорковые и корковые зрительные центры мозга.

— Трудно представить современного человека без чтения периодики, телевизора, компьютера. От работы с близкорасположенными объектами глаза испытывают огромную нагрузку, из-за чего многие люди страдают глазными болезнями, дефектами зрения. Какие из них приводят к снижению и утрате зрительных функций?

— Наиболее распространенные — катаракта, глаукома, заболевания сетчатки и зрительного нерва, врожденные патологии и травмы. Изучение анатомии глаза свидетельствует о том, что в норме хрусталик прозрачный; любые врожденные или приобретенные помутнения капсулы или его вещества называют катарактой. Улучшение зрения — основная цель хирургического лечения этого заболевания, несмотря на различие подходов в каждом индивидуальном случае. Операция назначается при такой степени развития болезни, когда снижены возможности пациента в повседневной жизни, к примеру если он хочет водить автомобиль или продолжать свою профессиональную деятельность. Медицинские показания к хирургическому вмешательству возникают при снижении зрительных функций ниже требуемого уровня или повреждающем действии катаракты на состояние глаза, например при факотопической или факоморфической глаукоме. Оперативное лечение обусловливается также необходимостью визуализации глазного дна. Факоэмульсификация стала наиболее предпочтительным методом удаления катаракты за последние 10 лет.

Термин «глаукома» происходит от греческого «glaucos», впервые в работах Гомера это понятие обозначало «сверкающий серебряный взгляд». Позже слово было использовано для описания таких цветов, как небесно-голубой или зеленый. Оно введено в офтальмологию Гиппократом в его книге «Афоризмов» для описания возрастной немощности в виде термина glaucosis, который именовал «тусклость зрения». Уильям Лоренс в 1832 г. дал полное описание симптомов заболевания и был первым, кто использовал дефиниции «глаукома» и «острая глаукома». Изобретение Гельмгольцем офтальмоскопа в 1851 г. открыло совершенно новый взгляд на ее лечение, но в настоящее время известно, что морфологические изменения сетчатки и зрительного нерва развиваются у больных значительно раньше, чем их удается обнаружить в ходе обследования глазного дна. В 1991 г. в клиническую практику был внедрен метод оптической когерентной томографии, основанный на принципах интерферометрии Михельсона, позволяющий получить поперечные изображения сетчатки, диска зрительного нерва и структур переднего отрезка глаза. Разрешающая способность томографии в 10—15 раз превосходит возможность стандартных ультразвуковых офтальмологических сканеров, работающих в частотном диапазоне 7—12 МГц. Белорусские врачи получили фантастическую возможность использовать метод в диагностике глаукомы, исследовать топографию поверхности зрительного нерва, измерить его параметры (диаметры диска, экскавации и склерального канала, их площадь, объем, уровень проминенции диска, глубину экскавации, площадь нейроретинального кольца) и количественно оценить состояние слоя нервных волокон сетчатки у пациентов с различными заболеваниями зрительного нерва. Особое диагностическое значение оптический когерентный томограф приобретает в связи с тем, что обнаружить анормальные изменения различных структур сетчатки можно в субклинической стадии недуга, то есть значительно раньше, чем выявляются нарушения при автоматической периметрии.

Регматогенная отслойка сетчатки является тяжелой офтальмологической патологией, которая при несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лазерного и хирургического лечения может привести к необратимой слепоте. Оптическая когерентная томография является чрезвычайно информативным методом для оценки результатов оперативного вмешательства, позволяющим выяснить, почему успешному анатомическому результату не всегда соответствует хороший функциональный. Наличие отслойки нейроэпителия в макулярной области, установленной с помощью ОКТ, объясняет низкие зрительные функции пациентов до и после хирургического лечения.

— Как можно охарактеризовать уровень специализированной офтальмологической помощи населению нашей страны?

— Доступность, эффективность и качество оказания медицинских услуг определяется степенью оснащенности современными высокотехнологичными методами диагностики и лечения. В 2006—2007 гг. началось обновление материально-технической базы отечественной офтальмологической службы, в клиническую практику внедрены новейшие установки для выявления заболеваний органа зрения: уже упомянутая нами оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография, ультразвуковая биомикроскопия. Дальнейшее развитие получили высокотехнологичные методы хирургического лечения оптического аппарата глаза — факоэмульсификация, витреоретинальная хирургия, лазерная микрохирургия при глаукоме, вторичной катаракте, патологии сетчатки. В настоящее время на вооружении Республиканского центра микрохирургии глаза, Республиканского детского офтальмологического центра, 3-й городской клинической больницы Минска, отделения микрохирургии глаза Республиканского научно-практического центра радиомедицины и экологии человека в Гомеле — новейшее оборудование для лечения глазных заболеваний. Современная офтальмология невозможна без применения уникальных операционных микроскопов, позволяющих не только визуализировать роговицу, структуры хрусталика, но и увидеть глазное дно вплоть до периферических отделов сетчатки. Несколько лет назад мы получили возможность оперировать больных с их помощью. В нынешнем году удастся организовать удаление катаракты методом факоэмульсификации во всех областных специализированных отделениях республики. Однако хочется обратить внимание на то, что использование сверхновых технологий все равно является вмешательством, сопровождающимся вскрытием глазного яблока. И так же, как и операция, проведенная по классической методике, может повлечь за собой различного рода осложнения.

— Татьяна Александровна, сегодня и стар и млад наслышаны о лазерной коррекции зрения. Каковы перспективы ее применения и какие новые горизонты открывает она людям с дефектами зрения?

— Офтальмология — это раздел медицины, которая наиболее успешно использует все достижения лазерных технологий со времени их появления. Условно структуры глаза по оптическим свойствам можно разделить на три группы: пигментированные, содержащие меланин ткани глазного дна, цилиарного тела и радужки; непрозрачные для видимого света ткани склеры, мышц, совсем или почти не содержащие меланин; оптические среды, состоящие из воды на 99%. Ведущие офтальмологи считают, что с точки зрения клинического использования эффекты, возникающие при взаимодействии светового излучения с тканями глаза, можно классифицировать следующим образом: фототепловой стимулирующий эффект; ожог ткани с исходом в ее дефект — слипчивое воспаление, уплотнение ткани; механическое разрушение ткани.

В офтальмохирургии применяются корнеосклеральные абляторы и коагуляторы, фотоперфораторы внутренних структур глаза, фотоактиваторы, эндолазерные диссекторы. Хочется обратить внимание читателей на то, что применение лазеров для хирургической коррекции глазных аномалий все же не основное в хирургии. Главные рефракционные эксимерлазерные операции — это фотрефрактивная кератэктомия и лазерный интрастромальный кератомилез. Показаниями к их выполнению являются непереносимость контактной и очковой коррекции, профессиональные и социальные потребности пациентов. Но, так или иначе, проведение лазерной рефракционной коррекции должно в каждом случае определяться индивидуально. Мы гордимся тем, что в нынешнем году в Республиканском центре микрохирургии глаза будет установлен первый в нашей стране эксимерный лазер, который позволит делать операции не только при аномалиях рефракции, но и при заболеваниях роговицы.
Необходимо подчеркнуть значимость лазерной хирургии в лечении заболеваний сетчатки. Лазеркоагуляция является на сегодняшний день единственным эффективным способом предотвращения слепоты, обусловленной диабетом. По мнению исследователей ВОЗ, раннее выявление и лечение посредством лазерной коагуляции останавливает прогрессирование диабетической ретинопатии приблизительно в 70% случаев. Принцип действия основан на том, что при точно дозированном облучении сетчатки аргоновым лазером энергия поглощается пигментным эпителием, выделяющееся при этом тепло приводит к повышению температуры до 70 °С, из-за чего образовываются локальные участки ожога с последующим воспалением. Барьерная лазеркоагуляция проводится вокруг разрывов сетчатки, очагов витреоретинальной и хориоретинальной дистрофии, новообразований, внутриглазных инородных тел, попавших в оболочки глаза. Ежегодно специалисты государственных офтальмологических центров делают более 12 тыс. лазерных операций, позволяющих сохранить зрительные функции пациентам с заболеваниями сетчатки, глаукомой, вторичной катарактой.

Офтальмология является одним из самых деликатных разделов клинической медицины ввиду уникальности строения органа зрения, поэтому конечный результат лечения глазных заболеваний — сохранение, улучшение, восстановление зрительных функций — целиком и полностью зависит от совершенствования методов диагностики и лечения, что невозможно без внедрения современных достижений мировой офтальмологии.