Биоуправление в комплексном лечении соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы

Соматоформные расстройства — это состояния, в клинической картине которых у пациентов преобладают жалобы соматического (вегетативного) порядка, за которыми не сразу видны обязательные клинические проявления — психоэмоциональные заболевания. Соматоформные расстройства с высокой частотой встречаются в общемедицинской и психиатрической практике [10].
В Международной классификации болезней десятого пересмотра в числе соматоформных расстройств выделена группа соматоформных вегетативных дисфункций (F 45.3). Наиболее часто диагностируется дисфункция сердечно-сосудистой системы — F 45.30 (кардионевроз, синдром да Коста). Особенностью этого расстройства являются постоянные жалобы пациента, схожие с теми, которые возникают при поражении сердечно-сосудистой системы.
Также наблюдаются сниженное настроение, тревога по поводу возможного заболевания при отсутствии подтверждения такового медицинскими исследованиями.
Первые признаки соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы (СВД ССС) формируются относительно рано, чаще в юношеском и раннем взрослом возрасте, а также когда люди находятся на пике своего социального и профессионального функ¬ционирования. Соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы имеет высокую степень распространенности. Так, в общемедицинской практике у обращающихся по поводу болей в области сердца невротические кардиалгии с кардиофобиями диагностируются в 80% случаев [14], а среди поступающих с подозрением на ургентную медицинскую патологию доля больных с кардионеврозом составляет 69% [5]. У 10—61% пациентов с жалобами сердечно-сосудистого ряда, направленных на ангиографию, отсутствует или клинически незначимый стеноз коронарных артерий [15].
Особенность клиники расстройства определяет длинный диагностический путь, требующий больших материальных затрат. У больных обнаруживаются патохарактерологические изменения, нарушения в социальном и ролевом функционировании, продолжительное пребывание на больничном листе [13]. В соответствии с данными ряда исследований кардионевроз имеет частые случаи рецидивов после пройденного курса лечения и хроническое течение [12].
Выраженность субъективных и объективных проявлений невроза сердца колеблется в широких пределах: от моносимптомного (например, повышение артериального давления при отсутствии жалоб) до состояния с обилием жалоб и объективными признаками вегетативной дисфункции. Обязательными клиническими проявлениями соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы являются эмоцио¬нальные расстройства. Чаще всего это немотивированная тревога, страх наличия или развития соматического заболевания, раздражительность. Такие пациенты концентрируются на своем недуге, часто посещают врача, предъявляют многочисленные жалобы, применяют разнообразные методы лечения.
Психофармакотерапия соматоформной вегетативной дисфункции должна соответствовать следующим требованиям: минимальность неблагоприятного влияния на соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий с соматотропными препаратами [1]. Однако, несмотря на соблюдение перечисленных условий, при терапии психотропными препаратами возникает ряд проблем: побочное лекарственное действие, синдром отмены, снижение показателей «качества жизни», повышенная чувствительность к лекарственным средствам и др. Пациенты нередко принимают побочные эффекты препаратов за ухудшение симптомов, на которые направлена терапия. Возникающие реакции непереносимости при детальном анализе часто оказываются эпизодами вегетативной тревоги [4]. Особенности клиники данного расстройства диктуют продолжительный прием препарата. Вследствие указанных причин больные не проходят полный курс лечения, что увеличивает риск рецидива, а следовательно, направленные ранее на лечение материальные сред¬ства были затрачены впустую.
В психотерапии используется практически весь спектр современных форм и методов. Широко применяются аутогенная тренировка, нервно-мышечная релаксация, техники ресурсных трансов, групповая, аналитическая терапия и др. [7]. Важная роль в лечении отводится техникам когнитивно-поведенческой психотерапии, которые направлены на прояснение пациенту природы заболевания, разрешение его внутренних психологических конфликтов, повышение стрессоустойчивости, формирование адекватной целостно-личностной системы [6].
Одним из методов поведенческой терапии широкого круга заболеваний является адаптивное биоуправление с использованием устройств биологической обратной связи (БОС-терапия, БОС-тренинг, аппаратная психотехнология БОС). Он позволяет повысить уровень осознания и произвольного контроля над физиологическими процессами (обучает саморегуляции) и требует от пациента активного участия в собственном лечении. Технически метод выглядит следующим образом: в ходе БОС-сеанса датчики снимают физиологические показатели с тела человека, полученная информация поступает в компьютер, где обрабатывается при помощи специальных программ, и в простой для восприятия форме предъявляется пациенту в виде сигналов обратной связи — на экране монитора, в виде звуков, тактильных ощущений (раздельно или комплексно). Другими словами, человек начинает видеть, слышать и чувствовать свои физиологические реакции, в обычных условиях не доступные сознанию. Он смотрит на монитор, отслеживая, в каком направлении меняются его физиологические процессы, и учится связывать изменения своего организма с изменениями на экране компьютера. Выбор физиологических параметров пациента, с которыми выполняется тренинг, зависит от вовлеченности их в развитие расстройств (по рекомендациям специалистов, разрабатывающих методику). Результатом нормализации даже нескольких параметров работы организма являются положительные сдвиги в общем функциональном состоянии человека.
Различные данные свидетельствуют об эффективности БОС-тренинга в лечении ряда заболеваний [2, 9]. Имели место исследования результативности воздействия БОС-терапии при вегетативных нарушениях, сопровождающих многие болезни [8]. Однако большинство исследований рассматривает применение только БОС, меньшая часть — совместно с соматотропной терапией и некоторыми реабилитационными методами. К тому же были высказаны мнения о недостаточной эффективности БОС-тренинга при наличии выраженных психоэмоциональных нарушений [3].
При соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы для пациента субъективно более значимыми являются вегетативные симптомы. При этом не учитываются симптомы тревоги и депрессии, уходя на второй план. Именно поэтому в процессе проводимой терапии важно уделять внимание имеющейся коморбидности.
В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных изучению (с плацебо-контролем и оценкой отдаленных результатов) динамики психопатологических симптомов при лечении пациентов соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы БОС-методом совместно с психофармакотерапией.
Целью данного исследования явилось обоснование применения комплексного метода терапии соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы с использованием аппаратной психотехнологии БОС. Были поставлены следующие задачи:
• изучение уровней показателей тревожности и вегетативной дисфункции у пациентов до лечения, через 21 день и 1 год после начала лечения;
• сравнительная оценка эффективности применяемых методов: психофармакотерапии и безаппаратной психотерапии, указанного лечения в комплексе с аппаратной психотехнологией БОС, указанного лечения с имитацией БОС-тренинга;
• анализ эффективности указанных методов лечения с учетом катамнестических данных (долгосрочный и кратковременный эффекты).
В исследование были включены 138 человек обоих полов: 35,5% мужчин и 64,5% женщин. Их отбор проводился по следующим критериям:
• пациенты с диагнозом «соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы», находившиеся на лечении в отделении неврозов 10-й город¬ской клинической больницы г. Минска;
• возраст с 18 до 46 лет;
• отсутствие соматической патологии, которая может обусловливать вегетативные нарушения;
• балльность по опросникам «Вейн-пациент» > 15 и «Вейн-врач» > 25;
• наличие информированного согласия пациента.
У 74% больных выборки был поставлен диагноз «вегетососудистая дистония» в анамнезе. Опыт психофармакотерапии в прошлом имели 78,8% человек, опыт психотерапии — 63,5% из общего числа включенных в исследование. 65,2% пациентов ранее уже проходили стационарное лечение. 70,3% связывали свое состояние со стрессом (19,6% из них — с острым, 80,4% — с длительным).
Пациенты были распределены случайным образом на три группы:
1-я — контрольная (получали психофармакотерапию и безаппаратные методы психотерапии) — 46 человек (33,3%);
2-я — плацебо (получали имитацию БОС-тренинга, психофармакотерапию, безаппаратные методы психотерапии) — 40 человек (29%);
3-я — основная (комплексное лечение с аппаратной психотехнологией с БОС) — 52 человека (37,7%).
Группы достоверно не отличались по возрасту с соблюдением адекватной стратификации по гендерному признаку. Все пациенты были консультированы неврологом, кардиологом. Психометрическое исследование проводилось перед лечением, через 21 день после него и спустя 1 год. Использовались опросники для выявления признаков вегетативных изменений Вейна (для врача и пациента), опросники самооценки реактивной и личностной тревожности Спилбергера — Ханина. Пациенты всех групп получали помощь в соответствии с протоколами лечения, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Выбор лекарственных средств в каждом из случаев определялся особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Психотерапия включала в себя когнитивно-бихевиоральную, гипноз, аутогенную тренировку, нервно-мышечную релаксацию.
3-я группа пациентов дополнительно получала лечение с помощью аппаратной психотехнологии с биологической обратной связью (с применением датчиков частоты сердечных сокращений и брюшного дыхания). Занятия проводились индивидуально, с частотой 3—4 раза в неделю, продолжительностью 15—35 минут, общим количеством 10—15 сеансов. Использовался аппаратно-программный комплекс реографполианализатор, модель РГПА 2-1-1, с программным обеспечением для тренинга с биологической обратной связью «Реакор».
2-я группа получала имитацию БОС-тренинга (плацебо), то есть проводимые «сеансы» копировали подлинные, но без выполнения программных заданий с учетом сигналов обратной связи.
Статистический анализ осуществлялся при помощи программы SPSS 13.0 с вычислением доверительного коэффициента р < 0,05.
При оценке уровней тревожности и вегетативных показателей до начала лечения у больных СВД ССС выявлены высокая реактивная (РТ) и личностная (ЛТ) тревожность, наличие вегетативной дисфункции по опросникам «Вейн-пациент» (показатель ВП) и «Вейн-врач» (показатель ВВ) (табл. 1). Исходные показатели не имели статистически значимых отличий между группами.
При обработке данных по реактивной тревожности после проведенного лечения получены следующие результаты: по сравнению с исходными статистически значимо снизились показатели РТ через 21 день во всех группах (р < 0,001 в 1-й и 3-й группах, р < 0,05 во 2-й группе) и РТ через 1 год в 1-й (р < 0,05) и 3-й (р < 0,001) группах. Но при этом показатель РТ через 1 год имел достоверно более высокое значение (р < 0,05) по сравнению с РТ через 21 день в 1-й группе и повысился недостоверно (р > 0,05) в группе 2. В основной группе РТ через 1 год статистически значимо снизилась по сравнению с РТ через 21 день (р < 0,05) (табл. 2).
Реактивная тревожность во всех группах в результате лечения снизилась до умеренного уровня и осталась в его пределах через год. Однако при межгрупповом сравнении выявлено: в основной группе, продолжив снижение, показатель РТ через 1 год стал достоверно более низким по сравнению с теми, которые были получены в других группах (р < 0,001) (табл. 3).
Показатели личностной тревожности (ЛТ) исходно и в результате лечения не отличались статистически значимо как между группами, так и внутри них (р > 0,05). Анализ данных вегетативной дисфункции после проведенной терапии показал следующее:
• во всех группах показатели ВП и ВВ через 21 день и 1 год статистически значимо снизились по сравнению с исходными (р < 0,001);
• в основной группе показатели ВП и ВВ через 1 год статистически значимо снизились (р < 0,05) по сравнению с полученными через 21 день, что отличает эту группу от контрольных, так как в группе 2 такое снижение недостоверно, а в группе 1 наблюдается незначительное повышение баллов (табл. 4).
При межгрупповом анализе показателей вегетативной дисфункции выявлено: в основной группе ВВ через 21 день, ВП и ВВ через 1 год имели статистически значимо более низкое значение по сравнению с таковыми контрольных групп. Следует отметить, что в основной группе показатели ВП и ВВ через 1 год по баллам соответствовали отсутствию вегетативного расстройства (табл. 5).
Таким образом, из вышесказанного можно сделать следующие выводы:
• у больных СВД ССС всех групп до начала терапии выявлены высокие показатели личностной и реактивной тревожности;
• под влиянием применяемых методов терапии ЛТ статистически значимо не изменилась у всех исследуемых групп, являясь устойчивой индивидуальной характеристикой;
• использование психофармакотерапии с безаппаратной психотерапией и указанного с добавлением плацебо (имитации БОС-тренинга) позволило статистически значимо снизить РТ через 21 день (р < 0,05) до умеренной. Но через год показатель РТ повысился, продвинувшись по баллам к верхней границе умеренного уровня;
• при применении психофармакотерапии и психотерапии в комплексе с аппаратной психотехнологией БОС реактивная тревожность достоверно снизилась через 21 день (р < 0,001) до умеренной и, сохраняя тенденцию к снижению, через 1 год приблизилась к границе низкой тревожности;
• показатели вегетативной дисфункции в результате терапии через 21 день статистически значимо снизились во всех группах (р < 0,001). Но только в основной группе через год они достигли баллов, которые соответствуют отсутствию вегетативного расстройства;
• применение БОС-технологии в совокупности с безаппаратной психотерапией и психофармакотерапией позволяет достичь статистически значимого улучшения показателей реактивной тревожности и вегетативной дисфункции как в краткосрочном, так и в отдаленном периоде.
• результаты применения аппаратной психотехнологии БОС совместно с безаппаратной психотерапией и психофармакотерапией более выражены на всех этапах лечения, что позволяет говорить о значительно большей эффективности комплексного подхода к лечению больных соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы и рекомендовать его для достижения более устойчивых результатов в отдаленном периоде.