Обеспечение анестезии и анальгезии при родоразрешении представляет собой сложную задачу для анестезиолога: приходится учитывать желание будущей матери, акушерскую ситуацию, перестройку гомеостаза во время беременности и возможные последствия для плода и новорожденного. Использование регионарных методов обезболивания родов получило широкое распространение [1—3]. Вместе с тем появление новых местных анестетиков, адъювантных препаратов инициирует дальнейшие поиски более безопасных методик достижения анальгезии в родах.
Передача болевых ощущений во время родов
В первом периоде родов большинство ноцицептивных импульсов генерируется рецепторами шейки матки, реагирующими на повышение внутриматочного давления выше 25—30 мм рт. ст. и накопление недоокисленных продуктов вследствие ишемии миометрия при схватках. Импульсы от ноцицепторов достигают задних рогов спинного мозга на уровне Тh10—Th12—L1. Боль проецируется в крестцово-подвздошную область и опускается до верхней трети бедер [1—4].
К концу первого периода родов раскрытие шейки матки достигает 8—10 см и предлежащая часть опускается по родовым путям, оказывая давление на стенки влагалища и мышцы тазового дна. Появляется желание тужиться, начинается второй период родов, боль при котором возникает за счет активации сакральных нервов S3—S5. Матка во втором периоде родов продолжает сокращаться и генерировать болевые импульсы в зоне Тh10—L1, но их интенсивность несколько меньше [1—4]. Таким образом, эффективная анальгезия родов может быть достигнута при блокаде сегментов спинного мозга Th10—S5.
Плацентарный перенос анестетиков
Медикаментозные препараты, вводимые роженице, попадают в циркуляцию плода путем пассивной диффузии через плаценту. Закон Фика о диффузии позволяет определить скорость переноса анестетика через плаценту, что можно выразить через формулу:
Q/t=K•A(Cm – Cj)/D,
где Q/t — скорость инфузии, K — константа диффузии препарата, A — пове-
рхность мембраны, Cm — концентрация препарата у матери, Сj — концентрация препарата у плода, D — толщина мембраны (плацентарный барьер).
Концентрационный градиент «мать —
плод», маточный и пуповинный кровоток и ряд других факторов влияют на константу диффузии. Это наиболее важная информация для анестезиолога. Факторы, увеличивающие высокий уровень К+ (быструю диффузию), включают низкие молекулярный вес (<500), связываемость с белками, степень ионизации и высокую растворимость в жирах. Практически все препараты, используемые для обеспечения анестезии, анальгезии или седации, имеют молекулярный вес <500, частично не ионизированы при рН 7,35—7,45, обладают относительно высокой растворимостью в жирах, частично не связаны с белками в материнской крови, что обусловливает быстрое прохождение плацентарного барьера. Мышечные релаксанты ввиду их низкой липофильности и высокой степени иони-
зации не проникают через плаценту в количествах, необходимых для их дей-
ствия [1, 2, 12, 15, 23, 24].
Большие дозы препаратов, их замедленный метаболизм, введение в высоковаскуляризированные зоны — это факторы, увеличивающие концентрацию медикамента в крови матери (Сm). Если он пересек плаценту, то воздей-
ствие на плод будет зависеть от его поступления в кровоток, распределения, метаболизма и выведения из организма плода [1, 2, 15].
Кровообращение плода (наличие 4 шунтов и преимущественное распределение кровотока к ЦНС) влияет на поступление и распределение медикаментозных препаратов. У плода энзимы печени менее активны, чем у взрослых, но достаточно высок уровень цитохрома-450 в микросомах и цитохром-С-редуктазы уже с 14-й недели гестации. Таким образом, даже недоношенные могут метаболизировать ряд препаратов, включая и местные анестетики [12, 23].
Препараты, назначаемые в течение родов, могут влиять на плод только после плацентарного трансфера — прямое действие, а также за счет изменений параметров гомеостаза беременной —
непрямое действие. Последнее проявляется при системном воздействии препаратов, в то время как регионарная анальгезия благодаря наличию плацентарного барьера в большинстве случаев не оказывает пагубного влияния на плод. Некоторые изменения состояния роженицы в связи с регионарной анальгезией могут быть неблагоприятными для плода: гипотензия, необходимость введения окситоцина, удлинение второго периода родов, потребность в инструментальном пособии. Однако имеются и положительные стороны: устранение стресса и гипервентиляции, вазодилатация маточных сосудов, урежение эпизодов десатурации. Существующие данные свидетельствуют о том, что местные анестетики приводят к некоторому снижению активности противовоспалительного каскада биологически активных веществ. Это имеет большое значение для послеродового гомеостаза и саногенеза. Вполне можно допустить, что эффективность механизмов саногенеза будет зависеть от адекватной анальгезии, а последняя —
от методических особенностей достижения эпидурального блока [15, 23, 24].
Риск прямого токсического действия местных анестетиков на плод практически исключается из-за его связывания с белками материнской плазмы, объясняющегося их слабыми основаниями — с pKa от 7,7 до 8,5 (95% — для L-бупивакаина, рацемического бупивакаина и ропивакаина и 70% — для лидокаина). Проникновение препаратов в материнский кровоток может сокращать применение адреналина как компонента смеси анестетиков при эпидуральной анестезии [1, 2, 5, 23].
Коэффициент и скорость диффузии наиболее значительны у лидокаина (UV/MV 0,55), что объясняется его низким связыванием с белками плазмы. В противоположность ему бупивакаин и ропивакаин имеют UV/MV 0,3. Применение лидокаина не рекомендуется по причине его выраженной способности вызывать моторный блок у матери при эпидуральном введении, что нежелательно в родах [1, 2, 5].
Клинические аспекты
регионарной анальгезии в родах
Эпидуральная анальгезия (ЭА) является наиболее эффективным методом обезболивания родов. Кроме того, в ургентных ситуациях она в состоянии обеспечить полную анестезию для выполнения операции кесарево сечение.
В прошлом эпидуральное введение ме-
стного анестетика в родах проводилось в сакральный канал, то есть осуществлялась каудальная анальгезия, а с 40-х гг. прошлого столетия уже использовалась продленная анальгезия в люмбальном отделе [1—3]. Ее время было ограничено несколькими часами ввиду развития тахифилаксии к местным анестетикам. Однако новый интерес к этому методу обезболивания возник в 60-х гг., когда в клинике появился местный анестетик пролонгированного действия — бупивакаин. По мере более глубокого понимания анатомии и физиологии, расшифровки механизмов боли и совершенствования технологии ЭА стала достаточно эффективным и безопасным методом обезболивания в родах. Так, в Соединенном Королевстве Великобритания его применяют в 25% случаев от общего числа родоразрешений [5, 6].
За счет минимизации сенсорного компонента родов при эпидуральной анальгезии развиваются определенные позитивные явления в состоянии роженицы. Происходит меньший выброс катехоламинов и простагландинов в ответ на сокращение матки и растяжение ее шейки. В свою очередь это приводит к менее значительному росту сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления, вызванных гиперкатехолемией, снижению потребления кислорода на фоне схваток. Наступает вазодилатация, улучшающая плацентарный кровоток и кислотно-основное состояние как у роженицы, так и у плода. Анальгезия и улучшение кислородного статуса способствуют более координированным сокращениям матки, однако при этом существует вероятность их полного прекращения из-за мощной и глубокой анестезии [15, 23, 24].
Эпидуральная анальгезия сама по себе не увеличивает риск оперативного разрешения родов. Последнее обусловлено непростыми взаимоотношениями между данным методом обезболивания и продолжительностью первого и второго периода родов. В ряде случаев ЭА может быть причиной лихорадки у рожениц.
С чем это связано, точно неизвестно, но, очевидно, такая реакция обусловлена некоторыми отклонениями в терморегуляции беременных, хотя всегда надо исключать инфекционное начало [12, 25].
Наиболее широко используемые для эпидуральной анальгезии родов местные анестетики являются амидами. Они блокируют натриевые каналы, создавая обратимую блокаду нейрональной передачи сигнала. При введении местного анестетика в эпидуральное пространство он распространяется через манжетки твердой мозговой оболочки, достигает передних и задних корешков спинальных нервов, блокирует межпозвоночный ганглий заднего корешка. Кроме того, местный анестетик проникает через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство, сосуды и вещество спинного мозга. Местные анестетики избирательно не блокируют сенсорные, моторные и вегетативные нейроны. Вначале ингибируют волокна С (болевые), затем более «толстые» (имеют миелиновые оболочки) — А? (двигательные, проприоцептивные) и А? (прессорецептив-
ные) [1, 2].
Рацемический бупивакаин, очевидно, самый используемый местный анестетик для эпидуральной анальгезии. Он обладает высокой растворимостью в жирах, мощный и продолжительный по действию, в низких концентрациях
(< 0,5%) в сочетании с анальгетиками достаточно эффективен при эпидуральном введении. Из побочных действий наиболее неблагоприятные — дозозависимый моторный блок, кардиотоксичность из-за аффинитета к Na+ каналам миокарда, развитие жизнеугрожающих аритмий [7—9, 17—19].
Левобупивакаин, L-изомер бупивакаина, имеет преимущества перед рацемической смесью. Обладает схожей анестетической мощностью, но улучшенным профилем безопасности с меньшим аритмогенным действием по сравнению с бупивакаином.
Ропивакаин является L-изомером пропивакаина, он незначительно кардиотоксичен, стал популярен благодаря преимущественно сенсорной, а не моторной блокаде нервных волокон. Это происходит за счет снижения (примерно на 40%) мощности препарата. Обычно для обезболивания родов используются 0,1%-ный или 0,2%-ный растворы [1, 2, 7, 8]. Возможность применения продленной эпидуральной анальгезии для обезболивания родов давно привлекает внимание специалистов, работающих в акушерстве. Основным аргументом противников данного метода является удлинение второго периода родов, обусловленное моторной блокадой мышц тазового дна. В ряде исследований показано преимущество ропивакаина, используемого для ЭА в родах [7—11]. Анальгетическое действие препарата после введения первой дозы развивается в пределах 11—18 мин, необходимость в повторном введении анестетика возникает в среднем через 95 мин [1, 2]. Мета-анализ исследований, сравнивающих эффекты бупивакаина и ропивакаина, выявил более высокую частоту самостоятельного родоразрешения при применении ропивакаина [7, 8, 21, 22]. Считают, что сохранение возможности активных движений женщины в родах способствует нормальному раскрытию шейки матки [6, 10, 11].
Местные анестетики при их введении в адекватной дозе и в соответствующее анатомическое пространство сравнительно безопасны. В клинической практике интоксикация при их использовании наблюдается при непреднамеренном введении в системный кровоток или когда расчетная доза быстро абсорбируется в кровяное русло. Токсическому воздействию подвергаются ЦНС и сердечно-сосудистая система [5, 17—20].
При успешно выполненной эпидуральной анальгезии абсорбция, то есть поступление местного анестетика в системный кровоток, происходит постепенно, поэтому в развитии токсического эффекта большое значение приобретают распределение и элиминация препарата.
У рожениц отмечается постепенная аккумуляция бупивакаина во время продленного эпидурального введения. Следует отметить, что пропроналол и циметидин уменьшают клиренс местных анестетиков за счет ингибирования оксидазной активности и снижения печеночного кровотока [1, 2].
Мультимодальная стратегия терапии боли становится «золотым» стандартом, когда к местным анестетикам в низкой концентрации добавляются наркотические анальгетики и другие адъюванты (клонидин, прозерин и др.) в малых дозах. Это позволяет получить более надежное и пролонгированное обезболивание с минимизацией побочных эффектов.
Опиоиды проявляют четкую дозозависимость и могут действовать на уровне спинного мозга, а также супраспинально. Необходимо в подборе дозы учитывать липофильность препарата, кратность и способ введения — болюс или продленное введение. Опиоиды проникают через dura mater, диффундируют в цереброспинальную жидкость и достигают своей «точки приложения» — желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга [13, 14]. Имеются данные, что фентанил, введенный эпидурально болюсом, вызывает сегментарную анальгезию, тогда как при продленном титровании наступает несегментарная [1, 2, 22]. Данный препарат нашел широкое применение в обезболивании родов и является одним из самых востребованных для ЭА в Западной Европе. Фентанил — липофильный препарат с быстрым развитием анальгезии, существенно снижает потребность в местных анестетиках (низкоконцентрированные растворы). Короткое время действия предполагает продленную инфузию его в эпидуральное пространство. В высоких дозах может вызвать угнетение дыхания, тошноту, рвоту, кожный зуд (нивелируется внутривенным введением налоксона) [7, 8, 10, 11, 13, 14, 16].
Морфин редко используют для обезболивания родов, а чаще в послеродовом периоде (после кесарева сечения) из-за медленного, хотя и более длительного, развития анальгезии и высокого процента побочных эффектов. Осторожность следует соблюдать при назначении морфина эпидурально, поскольку возможно возникновение отсроченной депрессии дыхания (даже по прошествии 24 часов после введения [14]). Это является следствием низкой липофильности препарата, поэтому его часть, не связываясь с рецепторами спинного мозга, переходит в спинномозговую жидкость и перемещается ее током краниально к дыхательному центру.
Суфентанил сравнительно недавно стал применяться эпидурально для обезболивания родов. Как анальгетик он в 5 раз мощнее фентанила. Необходимы дальнейшие исследования по его использованию в акушерстве.
Адреналин ?2-адренергический агонист обусловливает вазоконстрикцию, которая снижает абсорбцию местного анестетика, и тем самым пролонгируется анальгезия. Он традиционно входит в состав «тест-дозы» для определения внутрисосудистого введения (появляется тахикардия). Имеются данные, что адреналин через ?2-адренорецепторы может вызвать анальгезию, но, к сожалению, при этом часто наступает и моторный блок [1, 2, 14].
Кетамин — антагонист NMD, блокирует передачу ноцицептивных импульсов, опосредованных глютаматом. Потенцирует дейст¬вие опиоидов и L-изомеров местных анестетиков, в 4 раза пролонгирует каудальный блок (у детей при сакральной анестезии), не вызывает депрессии дыхания. Данных о его использовании в качестве адъюванта при обезболивании родов крайне недостаточно [1, 2, 14]. Такие адъюванты, как клонидин, неостигмин, не нашли своего применения в анальгезии родов ввиду широкого спектра побочных эффектов.
Анестезия и анальгезия в акушерстве и грудное вскармливание
Применение регионарной анестезии становится все более популярным для обезболивания родов, однако ее влияние на состоятельность грудного вскармливания оставляет ряд вопросов. Хорошо известно, что грудное вскармливание обеспечивает оптимальное питание новорожденного и способствует успешному завершению послеродового периода. Кормление материнским молоком снижает частоту респираторных инфекций, развитие некротизирующего энтероколита, предупреждает возникновение синдрома внезапной смерти младенца, аллергических и хронических заболеваний пищеварительной системы [12]. Лактация уменьшает риск послеродовых кровотечений, ускоряет восстановление массы тела (вес до беременности), реминерализацию костной системы, уменьшает риск развития рака яичников и грудных желез [12, 23, 24]. Кесарево сечение, как правило, отдаляет первый контакт матери и ребенка сразу после родоразрешения. Данная операция может выполняться в условиях как общей, так и регионарной анестезии.
В работах ряда авторов убедительно показано, что после эпидуральной анестезии частота и продолжительность грудного вскармливания значительно выше, чем после общей. Кроме того, авторы отмечают более высокую оценку по шкале Апгар, лучший нейропсихический статус новорожденного [22, 23]. Имеются экспериментальные данные, которые находят подтверждение и в клинике, что общая анестезия задерживает психомоторное развитие плода и новорожденного из-за ускорения апоптоза клеток ЦНС [12, 23].
Однако сообщения ряда исследователей свидетельствуют, что эпидурально вводимые препараты, особенно опиоиды, абсорбируясь в системный кровоток и проникая через плаценту, могут снижать нейропсихический статус плода, что в последующем сказывается на возможности раннего прикладывания к груди матери и грудном вскармливании. Поэтому эпидуральная анальгезия должна проводиться с максимальной минимизацией дозировок наркотических адъювантов и местных анестетиков [12].