Глаукома продолжает доминировать среди причин слепоты и слабовидения. За последние 5 лет общее количество больных в мире, ослепших от нее, увеличилось до 6,7 млн человек [1]. Актуальность данной темы обусловлена также трудностями ранней диагностики и лечения этой болезни. Высокий процент инвалидности по зрению среди больных глаукомой определяет социальную значимость проблемы. В развитых странах частота вызванной ею слепоты устойчиво держится на уровне 14—15% [2, 3].
Большинство офтальмологов считают, что хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является одним из основных методов борьбы с заболеванием, применять который целесообразно на начальной стадии, — это позволит стабилизировать глаукомный процесс, сохранить зрительные функции и улучшить качество жизни данной категории больных [4—6].
Внедрение в практику операций непроникающего типа значительно расширило показания к хирургическому методу лечения глаукомы, так как снизило количество операционных и послеоперационных осложнений [7]. Однако гипотензивный эффект при подобных операциях непроникающего типа достигается лишь в 70% случаев [8]. Нашей целью была разработка и исследование нового варианта операции непроникающего типа для повышения эффективности хирургического лечения больных с начальными стадиями ПОУГ.
Нами предложена операция — непроникающая глубокая меридиональная склерэктомия (НГМСЭ) путем активизации естественных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и создания новых, с учетом основного патогенетического механизма глаукомы в каждом конкретном случае. На способ хирургического лечения больных ПОУГ получен патент №9267 от 07.02.2007 г.
Объектом исследования выступили 14 больных (8 мужчин и 6 женщин), средний возраст которых составил 60 лет. Им была выполнена антиглаукоматозная операция по предложенной методике. Пациентов с I стадией ПОУГ было 11, с I и II — 3 человека. Предоперационное обследование включало: визометрию, периметрию, биомикрогониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, а также лабораторные и клинические методы исследования. Показанием к операции являлось отсутствие стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) у больных с начальной стадией ПОУГ с суточными колебаниями ВГД больше 5 мм рт. ст. на фоне проводимой медикаментозной терапии.
Техника операции. Выполнялся разрез конъюнктивы высотой 7—8 мм в меридианах с 10.30 до 1.30 часов с последующим формированием конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов основанием к лимбу, иссечением участка глубоких слоев склеры над цилиарным телом и удалением участка наружной стенки шлеммова канала и корнеальной ткани в виде равнобедренного треугольника основанием к роговице и последующим переходом на саму роговицу до 1,5 мм от переднего пограничного кольца Швальбе. В результате была обнажена лимбальная часть десцеметовой мембраны, после чего швами фиксировались склеральный и конъюнктивальный лоскуты. При этом поверхностный склеральный лоскут формировался в виде равнобедренного треугольника 7х7х6 мм основанием к роговице. Выполнялся парацентез на 10 часах в 1 мм от лимба, что позволило снизить ВГД и предупредить осложнения на последующих стадиях операции.
Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 1—4. На рис. 1 изображена отсепаровка поверхностного склерального лоскута треугольной формы, выполнение парацентеза на 10 часах и меридиональное иссечение глубоких слоев склеры над цилиарным телом и прилежащей к нему части хориоидеи. Иссечение средних слоев склеры над кольцевидной связкой и склеральной шпорой в виде клиновидного желобка и отсепаровка наружной стенки шлеммова канала вместе с участком корнеосклеральной ткани до десцеметовой мембраны на 1,5 мм кпереди от переднего пограничного кольца Швальбе показано на рис. 2. На рис. 3 представлено удаление отсепарованной корнеосклеральной ткани, состоящей из глубоких и средних слоев склеры и роговицы, а на рис. 4 — фиксация поверхностного склерального лоскута узловым швом на первоначальное местоположение.
Все операции были выполнены под местной анестезией и прошли без осложнений. Главные достоинства НГМСЭ — активизация естественных путей оттока внутри¬глазной жидкости, а также реконструкция и создание направленного микроциркуляторного русла для интенсивного оттока ВГЖ от шлеммова канала и десцеметовой мембраны к цилиарному телу и супрахориоидальному пространству, что дало хороший функциональный результат.
Особая форма выкраивания тканей в виде равнобедренного треугольника с основанием в зоне активной фильтрации ВГЖ через корнеосклеральную трабекулу и наружные отделы десцеметовой мембраны, иссечение средних слоев склеры в виде клиновидного желобка в зоне кольцевидной связки и склеральной шпоры, а затем переход в узкое русло над цилиарным телом и хориоидеей в зоне глубокой меридиональной склерэктомии обеспечивают интенсивное дренирование ВГЖ из передней камеры в супрацилиарное и супрахориоидальное пространство (феномен Бернулли), что обусловливает стабильный гипотензивный эффект.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Только у 2 пациентов на второй день после операции отмечалась легкая взвесь форменных элементов крови в передней камере (ПК), которая через сутки самостоятельно рассосалась. Это состояние нами было расценено как обратный рефлюкс крови в ПК вследствие снижения ВГД. В послеоперационном периоде местно назначались инстилляции капель антибиотиков, кортикостероидов, мидриатики короткого действия. Больные выписывались из стационара на 5—6-й день после операции, при выписке ВГД было нормализовано у всех пациентов и зрительные функции у них оставались стабильными.
Показатели гидродинамики глаза прооперированных больных представлены в таблице, из которой видно, что тонографические данные у них через 3—6 месяцев после хирургического вмешательства значительно улучшились, что свидетель¬ствует о патогенетической направленности и эффективности предложенной нами методики и техники операции. Одному больному с развитой стадией ПОУГ, в связи с субкомпенсацией ВГД, через 3 месяца была выполнена лазерная десцеметотрабекулопунктура, что привело к нормализации офтальмотонуса.
Таким образом, разработанная нами операция патогенетически ориентирована на реабилитацию больных с начальной стадией ПОУГ с высокими зрительными функциями и учитывает основное место сопротивления оттоку ВГЖ. Особая форма выкраивания тканей в виде равнобедренного треугольника с основанием в зоне активной фильтрации ВГЖ через корнеосклеральную трабекулу и наружные отделы десцеметовой мембраны обусловливает интенсивное дренирование ВГЖ из передней камеры в супрацилиарное и супрахориоидальное пространство, что обеспечивает стабильный и длительный гипотензивный эффект.